Ultrassonografia de nervos periféricos na hanseníase

por Glauber Voltan

Programa de Pós-Graduação,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.

A ultrassonografia (USG) pode ser utilizada como método de diagnóstico complementar da hanseníase através da identificação da neuropatia. A hanseníase é a única condição na qual a avaliação da hipertrofia neural é central para o diagnóstico,¹ sendo proposto pela Organização Mundial da Saúde como um dos três critérios para definição de caso da doença .² O exame físico neurológico simplificado, incluindo a palpação dos nervos periféricos, auxilia no diagnóstico do espessamento neural e da neurite, no entanto é subjetiva mesmo para profissionais bem treinados.³ A hanseníase é uma doença neural podendo ter ou não manifestações cutâneas.^4–10 Por outro lado, casos de neuropatia periférica acompanhados de espessamento neural, com ou sem manifestações cutâneas, devem levar o clínico a suspeitar do diagnóstico da hanseníase.¹¹

USG de alta resolução.

A USG de alta resolução (HRUS) modos bidimensional e Doppler possibilitam avaliar toda extensão dos nervos periféricos superficiais e profundos; aferir e quantificar a área seccional transversa (CSA) e o diâmetro do epineuro e perineuro em vários segmentos neurais; caracterizar os padrões fasciculares e a ecogenicidade; identificar presença ou não de vascularização endoneural ou perineural.¹²

A USG de alta resolução (HRUS) nos modos bidimensional e Doppler possibilitam:

Avaliar toda extensão dos nervos periféricos superficiais e profundos;
Aferir e quantificar a área seccional transversa (CSA) e o diâmetro do epineuro e perineuro em vários segmentos neurais;
Caracterizar os padrões fasciculares e a ecogenicidade;
Identificar presença ou não de vascularização endoneural ou perineural.¹²

HRUS é capaz de identificar um maior número de nervos alterados e uma maior extensão das alterações, mesmo nas áreas inacessíveis à palpação ou quando o exame clínico da palpação de nervos periféricos deixa o examinador com dúvida se há ou não espessamentos. Sendo preciso e objetivo, pode auxiliar trazendo novos parâmetros para o diagnóstico da hanseníase e o reconhecimento precoce das neurites, especialmente nas fases de reação da doença.^13–15 Comparando-se HRUS com estudo eletrofisiológico conclui-se que são métodos complementares. E, HRUS tem melhor custo-benefício se comparado a ressonância nuclear magnética.¹⁷

Aspectos anatômicos dos nervos periféricos

Os nervos periféricos são constituídos por axônios mantidos juntos por um fino endoneuro (camada interna), agrupados em fascículos cobertos pelo perineuro e reunidos no nervo, que é circundado pelo epineuro (camada externa) (figura 1). As imagens ecográficas mostram os nervos como estruturas hipoecoicas com padrão fascicular fino. No eixo longitudinal aparece como estruturas tubulares hipoecoicas entremeadas por linhas hiperecoicas e revestida externamente por uma linha hiperecoica (padrão em cabo ou corda) (figura 1). No eixo transversal apresenta-se arredondado ou ovalado, com múltiplas imagens hipoecoicas arredondadas (fascículos neurais) no interior, localizadas em um fundo hiperecoico (epineuro + perineuro), aparência esta descrita como “favos de mel” ou fascicular conjuntivo (figura 1).^18–20

Figura 1: Imagens dos nervos periféricos de indivíduos saudáveis, padrão “honey-comb” ou favos de mel 1-A: nervo fibular comum direito, corte transversal na cabeça da fíbula e proximal; 1-B: nervo ulnar direito, corte transversal no túnel cubital e proximal; 1-C representação esquemática do nervo periférico normal; 1-D nervo ulnar esquerdo, corte longitudinal.

Aspectos morfológicos da neuropatia hansênica vistos pela USG de alta resolução

A USG dos nervos periféricos deve verificar a CSA, analisar presença ou ausência de Doppler e ser feita bilateralmente. Este método apresenta alta sensibilidade e acurácia para diagnosticar, localizar e avaliar o espessamento dos nervos periféricos quando comparado com exame neurológico clínico e outros métodos de imagem. Em geral, é realizada nos seguintes nervos: medianos nos túneis carpais e antebraço; ulnares nos túneis cubitais e proximal, fibulares comum na cabeça da fíbula e proximal, tibiais na fossa poplítea e/ou túnel tarsal; surais na perna e tornozelo; e radiais no sulco radial do braço (Groove).

Na hanseníase observamos maior espessamento dos troncos neurais representado pelo aumento da CSA, além de mais alterações morfológicas de ecogenicidade, padrão fascicular, perineuro e vascularização nos nervos periféricos. Destacam-se os achados do nervo ulnar com espessamento mais severo acima do epicôndilo medial, do nervo mediano proximal ao túnel carpal, do nervo fibular comum na cabeça da fíbula e do nervo tibial no maléolo medial, pontos esses que devem estar na avaliação ultrassonográfica de rotina (Figura 2).^9,13

Além dos parâmetros dos valores absolutos das medidas das CSA, outros autores,^9,15 sugerem o índice de assimetria [∆ CSA = (> CSA direito ou esquerdo) – (< CSA direito ou esquerdo)] na avaliação da neuropatia por hanseníase, demonstrando que o índice de assimetria entre os nervos periféricos direito e esquerdo tem alta sensibilidade e especificidade na diferenciação entre nervos de indivíduos saudáveis e nervos de pacientes com hanseníase. Conclui-se que a assimetria do espessamento de nervos periféricos é uma característica dos pacientes com hanseníase, independentemente de sua classificação em multibacilar ou paucibacilar.

O espessamento focal do nervo ulnar começa no sulco ulnar e atinge seu máximo quatro centímetros acima do epicôndilo medial,^15,21 e esse achado característico pode ajudar principalmente no diagnóstico da hanseníase neural primária ou pura (HNP), em que as lesões cutâneas estão ausentes, e também na diferenciação da hanseníase de outras neuropatias nas quais pode ocorrer aumento difuso dos nervos.

A ausência do espessamento neural ou outras alterações de nervos periféricos não exclui o diagnóstico de hanseníase pois a lesão pode estar nos ramúsculos neurais e não nos troncos nervosos. Por outro lado, a identificação do espessamento neural não confirma o diagnóstico de hanseníase, sendo necessário uma ampla investigação dos aspectos clínicos, bacteriológicos e eletrofisiológicos da doença.

Figura 2: Imagens ultrassonográficas e esquemas representativos dos nervos periféricos em pacientes diagnosticados com hanseníase 2-A Espessamento do epineuro visto pela HRUS: superior = nervo ulnar, corte transversal, túnel cubital / inferior = nervo ulnar, corte transversal, pós-tunel cubital; 2-B diversos nervos com alteração do padrão morfológico – perda do padrão fascicular; 2-C hipertrofia neural e perda do padrão fascicular dos nervos tibial e fibular comum no terço distal da coxa; 2-D sinal Doppler positivo, endoneural ou neurite do tíbia no maléolo medial esquerdo).

Figura 3: Imagens de ultrassom dos nervos periféricos bilaterais nos principais pontos neurais do mesmo paciente com diagnóstico de hanseníase evidenciando espessamento e alteração morfológica correspondendo a neuropatia dos ulnares tipo hipertrófica (CSA > normal), assimétrica (∆CSA > normal) e focal (∆TPT > normal).

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