Por que não podemos controlar o Mal de Hansen?

A OMS estava convencida de que o MH deixaria de ser um problema de saúde pública após o ano 2000, um prazo que mais tarde foi prorrogado até 2005 e alcançado apenas no papel e na opinião pública. Em vez disso, comecei a pensar que não sabemos que tipo de doença o MH realmente é. Ele pode não ser apenas uma reação imunológica contra uma micobactéria que, de outra forma, é conhecida como inofensiva para com o sistema imunológico causando danos diretos ou colaterais.

Da mesma forma, foi assumido que a infecção por MH se espalha de pessoa para pessoa via mucosas ou pela pele, embora a transmissão zoonótica dos tatus também tenha sido implicada (9). Mas o que dizer de publicações recentes mostrando a presença de M. leprae viável no ambiente, como no solo e na água (lago de banho), e vivendo em associação com os protozoários patogênicos de vida livre, Acanthamoeba (10).

M. leprae pode então entrar na célula Schwann da maneira sugerida por Anura Rambukkana, usando PGL-1 e outras moléculas de superfície, levando à multiplicação e/ou desmielinização (Fig. 2) (16,17). Entretanto, alguns pesquisadores mostraram que o PGL-1 sozinho, expresso por macrófagos, pode causar desmielinização (18)

Em 1943, Fite declarou que nenhum MH existia sem dano aos nervos (29). Shetty e Antia relataram em 1977 que os nervos nos primeiros casos de MH e nos contatos apresentavam sinais de desmielinização através de testes de condução nervosa e histopatologia (30). Diogo Fernandes dos Santos apresentou os resultados da condução nervosa no Congresso Brasileiro de Hanseníase de 2017, indicando desmielinização em contatos com e sem serologia positiva anti-PGL-1 (31). Em 2019, Glauber Voltan e Marco Andrey Frade encontraram nervos aumentados nos contatos MH usando ultra-som (comunicação pessoal), com o grau de aumento relacionado ao grau de exposição. Nesses estudos, não foram demonstrados sintomas clínicos relacionados à disfunção nervosa dos nervos envolvidos. Supõe-se que os sintomas clínicos só possam ser detectados quando mais de 20% das fibras nervosas não estão funcionando.

Uma observação histórica, feita logo após a Segunda Guerra Mundial por Stanley Browne no Congo belga (comunicação pessoal), foi que muitos contatos MH tinham manchas hipo pigmentadas sem perda sensorial óbvia. Estes desapareceram com o tempo na maioria destes contatos, e apenas uma pequena porcentagem desenvolveu a MH clínica (32). Pranab Das e Caroline Le Poole sugeriram que a hipopigmentação em MH poderia ser uma reação auto-imune aos melanócitos ou sua síntese de melanina, como no vitiligo (33).

O tema comum subjacente a todas estas observações é que não há necessidade de bactérias vivas, já que o contato com antígenos é suficiente. No entanto, os danos causados pelos determinantes antigênicos do M. leprae são piores quando os hospedeiros de contato vivem M. leprae e os bacilos se multiplicam. Mesmo nestes pacientes, após terem sido tratados, a exposição contínua ao M. leprae ambiental em ambientes endêmicos significa contato com antígenos e bacilos vivos e outros danos.

Independentemente destes mecanismos sugeridos, o adágio de que 2 em cada 3 sintomas cardinais são necessários para diagnosticar MH ainda é válido, a saber:

1. Perda de sensibilidade em uma mancha cutânea

2. Nervo ampliado

3. Esfregaço de pele positivo

Um nervo aumentado ou um remendo hipopigmentado sozinho não diagnostica MH, e manchas de pele sozinhas também não o provam. Os testes imunológicos indicam apenas exposição. Se apenas um sinal clínico for encontrado, o médico deve fazer todo o possível para encontrar um segundo sinal. Se isso não for possível, o paciente deve ser examinado novamente após um período de tempo. Se isso não for viável no campo ou se o médico não se sentir suficientemente experiente (e não houver nenhum especialista disponível), então trate. Todos os novos métodos de diagnóstico só detectam indivíduos que estiveram em contato com M. leprae, e mesmo estes de forma imperfeita. Eles podem detectar pacientes com uma infecção ativa com bacilos vivos, mas novamente não todos eles.

Os testes sorológicos para PGL-1, LID-1 e para qualquer outro determinante antigênico único de M. leprae detectam anticorpos contra esses determinantes de bacilos vivos ou mortos ou contra antígenos circulantes. O mesmo se aplica aos testes baseados na imunidade mediada por células, incluindo o teste Mitsuda, o teste de transformação linfocitária (TTL) e o teste de interferências gama. O DNA está em toda parte e até mesmo o RNA pode estar presente por algum tempo. Portanto, apenas fazer PCR fornece apenas uma indicação de que a pessoa positiva estava em contato com M. leprae.

A histopatologia mostrará uma reação celular considerada específica aos antígenos de M. leprae, mas certamente não em todos os casos. A histopatologia só é específica na hanseníase multibacilar, quando uma mancha ácido-rápida é inequivocamente positiva.

Assim, quando uma anormalidade é detectada em um contato com um caso de MH, ela indica MH como uma doença infecciosa com M. leprae viva ou uma reação aos antígenos de M. leprae? A reação dentro e ao redor dos nervos, como visto na histopatologia, deve ser considerada uma reação aos antígenos ou uma reação aos bacilos vivos e divisores? É possível estar sempre livre do contato com o M. leprae vivo e seus determinantes antigênicos em um país endêmico?

Acho que notei menos recaídas em países não endêmicos do que em países endêmicos. Entretanto, nos países não endêmicos, as recidivas estavam presentes após 10 anos ou mais. Um paciente está "curado" tendo completado o tratamento prescrito? Isto deve ser muito questionado, considerando a presença de persistência, maior reatividade imunológica e reações à exposição contínua aos determinantes antigênicos do M. leprae do hospedeiro e dos bacilos no ambiente.

O desenvolvimento econômico, melhores cuidados médicos e condições de vida com água suficiente para beber e lavar, e menos aglomeração podem ser mais eficazes do que a quimioprofilaxia e vacinação pós-exposição. Armauer Hansen, visitando emigrantes de Bergen na América do Norte no início do século 20, notou que melhores condições de moradia e de vida significava que MH não estava mais se espalhando e se comportando como uma doença infecciosa. Até recentemente, os imigrantes nos países do noroeste europeu não espalhavam MH em seus novos países. Entretanto, na situação atual em que os imigrantes estão apenas sobrevivendo em campos e vivendo "ilegalmente" em locais lotados e não higiênicos na Europa e América, M. leprae tem o potencial de se espalhar e muito provavelmente levará a casos secundários (34).

A elite econômica nos países ocidentais deve, portanto, criar melhores circunstâncias socioeconômicas para os imigrantes ou, de uma perspectiva de direitos humanos e dignidade, desenvolver um teste que indique quem pode estar correndo risco de desenvolver a doença infecciosa do MH e fornecer tratamento curativo ou profilaxia vitalícia.