A saga da eliminação da hansenĂ­ase como problema de saĂșde pĂșblica.

por ClĂĄudio Guedes Salgado.

Universidade Federal do ParĂĄPresidente da Sociedade Brasileira de Hansenologia
1Âș/11/2020

Enquanto eu me preparava para começar a escrever este artigo, recebi a informação do diagnĂłstico de mais um paciente de hansenĂ­ase no ambiente hospitalar. Um paciente de 60 anos, com “polineurite perifĂ©rica”, sendo tratado como AVC isquĂȘmico, diagnosticado com fenĂŽmeno de LĂșcio, apĂłs um colega na interconsulta encontrar uma face com madarose e orelhas infiltradas.

A hansenĂ­ase foi oficialmente declarada “eliminada como problema de saĂșde pĂșblica” pela Organização Mundial da SaĂșde (OMS) no ano 2000 (1). Em 1982, a OMS recomendou a implantação da poliquimioterapia (PQT), esquema usado atĂ© hoje, que contava com rifampicina mensal, dapsona e clofazimina diĂĄrias por 24 meses ou atĂ© negativar a baciloscopia para os multibacilares (MB), ou rifampicina mensal e dapsona diĂĄria por 6 meses para os paucibacilares (PB) (2). Enquanto os norte-americanos mantinham o seu esquema com doses diĂĄrias dessas drogas, a OMS indicou rifampicina em apenas uma dose mensal, mantendo as outras duas drogas de uso diĂĄrio. HĂĄ relatos na literatura de que esta teria sido uma decisĂŁo baseada mais em custos financeiros do que em resultados cientĂ­ficos (3), e o prĂłprio relatĂłrio que recomenda a PQT em 1982 se refere Ă  rifampicina como uma droga de alto custo (2).

No inĂ­cio da dĂ©cada de 1980, eram mais de 5 milhĂ”es de “casos acumulados”, ou seja, pessoas que entraram nos sistemas de registro e nĂŁo mais saĂ­ram. Com o advento da PQT e um perĂ­odo mĂ­nimo fixo de tratamento, as pessoas atingidas pela hansenĂ­ase poderiam receber “alta por cura” apĂłs usarem a PQT nos tempos definidos. CritĂ©rio de cura? Nenhum. Nem a baciloscopia, com a definição de tratamento em 24 doses, nem a clĂ­nica, considerando que os pacientes com algum grau de incapacidade fĂ­sica recebiam alta, bem como aqueles com reaçÔes, entendidas apenas como resultado de algum desbalanço no sistema imunolĂłgico. AliĂĄs, recebem alta atĂ© hoje com esquema fixo de 12 doses, apesar de diferenças importantes nos quadros reacionais em comparação com o esquema de 24 doses (4). O resultado disso? NinguĂ©m sabe quantas pessoas existem no mundo vivendo com alguma incapacidade fĂ­sica causada pela hansenĂ­ase, nem quantos pacientes estĂŁo hoje com quadros reacionais apĂłs a “alta por cura”.

No inĂ­cio da dĂ©cada de 1990, com o sucesso aparente da PQT, a OMS definiu o ano 2000 como meta para a eliminação, e os paĂ­ses se comprometeram a eliminar, ou seja, chegar a menos de 1 caso para cada 10 mil habitantes (5). Com a realização sistemĂĄtica de treinamentos mundo afora, passamos de quase 600 mil casos novos por ano em 1991 para mais de 800 mil em 1998, maior patamar jĂĄ atingido em um ano, apenas 2 anos antes da meta da eliminação, mantida pela visĂŁo da prevalĂȘncia (6), que estava em diminuição contĂ­nua desde o inĂ­cio da dĂ©cada de 1990, com tratamento por tempo fixo, “alta por cura” mesmo para pacientes com sequelas ou reaçÔes e “limpeza” dos registros por faltas ou abandonos.

Em 2001, os dois Ășnicos grandes paĂ­ses que nĂŁo eliminaram a hansenĂ­ase como problema de saĂșde pĂșblica foram a Índia e o Brasil. Mas teriam uma segunda chance, o ano de 2005. Os nĂșmeros da Índia a partir de 2001 caem vertiginosamente, ano a ano. Desde pelo menos 1993, a Índia manteve a detecção de mais de 400 mil casos novos todos os anos. Em 2001 foram 473.658 casos novos. Em 2005, apenas 161.457. Com a prevalĂȘncia praticamente acompanhando a detecção de casos novos, a hansenĂ­ase estava, entĂŁo, eliminada tambĂ©m na Índia. Ficou o Brasil como o Ășnico paĂ­s no mundo a nĂŁo alcançar a “eliminação”, mesmo tendo uma diminuição de 49.384 casos em 2004 para 38.410 casos novos em 2005 (7).

Vamos analisar um pouco toda essa situação e as variĂĄveis envolvidas. O nĂșmero de menos de um caso a cada 10.000 habitantes para eliminar a hansenĂ­ase como problema de saĂșde pĂșblica Ă© um nĂșmero mĂĄgico. NĂŁo hĂĄ uma definição clara do que seria um problema de saĂșde pĂșblica para todos os paĂ­ses envolvidos e, consequentemente, nenhum experimento demonstrando que a saĂșde pĂșblica nĂŁo seria mais impactada, uma vez que se atingisse este nĂșmero. A OMS diz que a partir de menos de 1 caso a cada 10.000 habitantes, a doença teria uma tendĂȘncia de “die out”, ou seja, a doença despareceria por si sĂł (8). Para piorar um pouco mais a situação, a partir de 1998 a OMS indicou a redução da PQT de 24 para apenas 12 doses para os pacientes MB, tambĂ©m com pouquĂ­ssimos dados cientĂ­ficos de qualidade que pudessem dar suporte Ă  mudança (9).

Conceitos comuns em outras doenças bacterianas tambĂ©m foram eliminados. InsuficiĂȘncia terapĂȘutica, falĂȘncia terapĂȘutica, persistĂȘncia bacteriana, resistĂȘncia medicamentosa, recidiva, possibilidade de existirem diferentes cepas circulando, nada disso foi relevante nas decisĂ”es tomadas para uma doença crĂŽnica, de longa duração, em que decisĂ”es tomadas em uma dĂ©cada implicam em problemas graves nas dĂ©cadas seguintes, a mĂ©dio e longo prazos.

Durante todo este perĂ­odo, avanços significativos foram obtidos pela ciĂȘncia, em especial na sorologia e na biologia molecular, na eletroneuromiografia e na ultrassonografia. Todas essas tĂ©cnicas podem aumentar significativamente a sensibilidade do Ășnico exame complementar disponibilizado hoje para as pessoas atingidas pela hansenĂ­ase e para o dia a dia dos profissionais de saĂșde, a baciloscopia. A utilização maciça e consistente dessas tĂ©cnicas nas ĂĄreas silenciosas do planeta (10) testaria a hipĂłtese defendida pela OMS de eliminação da hansenĂ­ase, que nunca foi realmente testada. Isso para falar apenas dos casos novos, tirando da discussĂŁo, como fizeram em todos os sistemas, as pessoas vivendo com incapacidades fĂ­sicas causadas pela hansenĂ­ase, algo em torno de 2 a 3 milhĂ”es de pessoas. Se juntarmos esse nĂșmero com os 4 milhĂ”es de casos de hansenĂ­ase a serem diagnosticados em 2020, previstos em 2015 (11), estaremos de volta ao quantitativo que tĂ­nhamos em 1980, ou seja, muito mais de 5 milhĂ”es de pessoas atingidas pela hansenĂ­ase.

Finalmente, se colocarmos na conta todos aqueles que estĂŁo em “alta por cura” com insuficiĂȘncia terapĂȘutica ou com falĂȘncia terapĂȘutica, seja por persistĂȘncia bacilar, por resistĂȘncia medicamentosa ou por problemas na metabolização dos medicamentos, contribuindo silenciosamente para a manutenção da endemia na comunidade, os nĂșmeros ficam ainda piores. É hora de olharmos seriamente para o problema, e de sairmos do marasmo que se tornou a endemia de hansenĂ­ase no mundo.

ReferĂȘncias bibliogrĂĄficas

  1. World Health Organization (WHO). Leprosy [Internet]. [cited 2020 Oct 5]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

  2. Chemotherapy of leprosy for control programmes. World Heal Organ - Tech Rep Ser [Internet]. 1982 [cited 2020 Oct 5];675:1–33. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6806990/

  3. Dacso MM, Jacobson RR, Scollard DM, Stryjewska BM, Prestigiacomo JF. Evaluation of multi-drug therapy for leprosy in the United States using daily rifampin. South Med J. 2011;104(10):689–94.

  4. Balagon MVF, Gelber RH, Abalos RM, Cellona R V. Reactions following completion of 1 and 2 year multidrug therapy (MDT). Am J Trop Med Hyg [Internet]. 2010 Sep [cited 2020 Oct 5];83(3):637–44. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2929063/

  5. World Health Assembly 44. Forty-fourth World Health Assembly, Geneva, 6-16 May 1991: resolutions and decisions, annexes. 1991; Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/173858

  6. Daumerie D. Elimination of leprosy as a public health problem - current status and challenges ahead [Internet]. 2004 [cited 2020 Oct 5]. Available from: https://www.who.int/lep/resources/SWG04.pdf

  7. Global leprosy situation, 2006. Relev Ă©pidĂ©miologique Hebd / Sect d’hygiĂšne du SecrĂ©tariat la SociĂ©tĂ© des Nations = Wkly Epidemiol Rec / Heal Sect Secr Leag Nations [Internet]. 2006 Aug 11 [cited 2020 Oct 5];81(32):309–16. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16903018/

  8. WHO | Elimination of leprosy FAQ [Internet]. [cited 2020 Oct 5]. Available from: https://www.who.int/lep/strategy/faqs/en/

  9. World Health Organization (WHO). WHO Expert Committee on Leprosy (‎1997: Geneva, Switzerland)‎ & World Health Organization. WHO Expert Committee on Leprosy: seventh report [Internet]. WHO technical report series; 874. World Health Organization; 1998. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42060

  10. Salgado CG, Barreto JG, Silva MB da, Goulart IMB, Barreto JA, Junior NF de M, et al. Are leprosy case numbers reliable? Lancet Infect Dis [Internet]. 2018 Feb 1 [cited 2018 Jan 26];18(2):135–7. Available from: http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(18)30012-4/fulltext#.WmqVq2P8oBM.mendeley

  11. Smith WC, van Brakel W, Gillis T, Saunderson P, Richardus JH. The Missing Millions: A Threat to the Elimination of Leprosy. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(4).